Медицинские кабинеты и лаборатории появляются не только в специализированных центрах, но и в спальных районах — ближе к людям. Стала ли при этом медицинская диагностика доступнее, какова роль частной медицины в этом процессе, мы обсудили с главными врачами калининградских государственных и частных клиник
Любовь Антонова: Поговорим о том, до какого уровня развития дошла медицинская диагностика, насколько доступна она заболевшему. Расскажите: каким оборудованием вы сегодня обладаете и насколько глубоко и детально можно изучить организм человека? Давайте начнем с Ивана Марчука, потому что служба скорой помощи находится на передовой.
Иван Марчук: У нас есть все, что необходимо. Проводится не просто медицинская эвакуация человека, она делается с мониторингом его состояния. Были ситуации, когда благодаря этому человек оставался жив. Сейчас уровень оказания помощи, особенно при заболеваниях сосудистой системы, у нас на хорошем европейском уровне. Мы успешно проводим диагностику и лечение острого коронарного синдрома. Это заболевание, которое может завершиться инфарктом миокарда. Когда приезжает бригада, у постели больного снимаем электрокардиограмму, направляем прямо с телефона в наш центр. Там специалисты анализируют данные и дают заключение, требуется ли эвакуация в сосудистый центр. При оказании помощи на догоспитальном этапе мы можем проводить тромболизис — вводить препараты, которые растворяют возникшие свежие тромбы. Это недешевое удовольствие, одна инъекция стоит примерно 60 000 рублей. Но эта процедура позволяет предотвратить развитие инфаркта миокарда и некроза стенки сердца. Это важно. А дальше мы перевозим пациента в один из наших сосудистых центров.
Любовь Антонова: В кардиоцентр скорая помощь может привезти больного или он должен иметь направление?
Александр Выговский: Скорая помощь поедет туда, где помощь будет оказана быстрее. Пациенты, которые находятся ближе к областной больнице, поедут туда. А южная и восточная часть Калининграда — юрисдикция Федерального центра высоких медицинских технологий, скорая везет их к нам. Что касается диагностики, мы живем в такую интересную эпоху, когда диагностика достаточно развита. У нас есть весь спектр диагностических аппаратов, которые требуются для больниц, где лечат заболевания сердца, сосудов, опорно-двигательного аппарата. Наша лаборатория в сутки может обследовать 500 человек, как говорят, «от хвоста до макушки». Но сейчас мы видим увлечение диагностикой. Хотя на первом месте должно стоять клиническое мышление. Иногда больные задерживаются на этапе диагностики излишне долго. А бывают болезни, которые требуют решительных мер, заболевания сердца не исключение. Специалист должен найти кратчайший путь к причине болезни и к возможности ее устранения или улучшения состояния. Поэтому важно наличие не только диагностического оборудования, но и грамотных специалистов. Вот если завтра найдется такой спонсор, который поставит сто ультразвуковых аппаратов в Калининградской области и мы разместим их во всех больницах, амбулаториях и поликлиниках, то девяносто два аппарата из ста будут стоять без дела. Поэтому диагностика — это не просто аппарат, который сам будет обследовать больного, это специалисты, которые должны иметь опыт, знания, клиническое мышление.
Ольга Грицкевич: Если мы говорим о диагностике, то процесс постановки диагноза начинается не с оборудования, а с элементарных вещей: с общения, выслушивания жалоб, осмотра, выяснения анамнеза и развития заболевания. И уже на этом этапе опытный клиницист может поставить предположительный диагноз. А дальше исследования либо подтверждают этот диагноз, либо исключают, либо дифференцируют.
Любовь Антонова: Мы не ставим под сомнение значение врача при постановке диагноза. Очень долго на этом ехала российская медицина, все 70 лет советской власти. Мы понимаем, что с нами разговаривает не аппарат УЗИ, а тот человек, который им пользуется. Можно констатировать, что медицинские учреждения насыщены техникой, — это произошло и при помощи государства, и при помощи частной медицины. Но поднялись ли мы хотя бы на одну ступень качественного лечения, имеем ли возможность пользоваться не только опытом и знаниями доктора, но и подтверждать или опровергать диагноз с помощью технологий? Расскажите, пожалуйста, чем вооружен доктор перинатального центра?
Ольга Грицкевич: Доктор перинатального центра вооружен до зубов. У нас есть прекрасные ультразвуковые аппараты экспертного класса, которые позволяют ставить диагнозы врожденных аномалий, пороков развития плодов внутриутробно или нарушения кровотока между матерью и плодом. Пока ребенок находится в утробе матери, исследования позволяют нам принять решение о возможной пролонгации беременности и методе родоразрешения в позльу матери и плода. Мы можем пригласить специалистов, которые при необходимости смогут сразу ребенка прооперировать или забрать к себе под наблюдение. Наша задача — обнаружить на ранней стадии пороки, аномалии и принять меры. Рождение детей с недиагностируемыми пороками — редкость. Так бывает, если женщина не наблюдается. Есть программа, по которой перинатально-генетическая диагностика в нашем центре проводится бесплатно. Всем беременным со сроком 10 — 14 недель делается УЗИ и анализ крови на генетические болезни, например, синдром Дауна.
Расскажите: каким оборудованием вы сегодня обладаете и насколько глубоко и детально можно изучить организм человека?
Мы имеем два современных МРТ, три ИКТ, ультразвуковых сканеров около двух десятков, закупили современные эхокардиографы
У нас есть все, что необходимо. Проводится не просто медицинская эвакуация человека, она делается с мониторингом его состояния
В частной медицинской клинике у меня есть все необходимое и даже больше
Любовь Антонова: Константин Иванович, что можете добавить по поводу насыщенности техникой областной больницы?
Константин Поляков: Оснащенность больницы достаточно высока, это отмечают, как у нас принято говорить, зарубежные специалисты. Не так давно нас посещали американцы из клиники Мейо. Когда они увидели наше диагностическое оборудование, сказали: «Приедем домой и скажем своему шефу, что за безобразие! В России стоят американские аппараты, лучше, чем у нас». Мы имеем два современных МРТ, три ИКТ, ультразвуковых сканеров около двух десятков, закупили современные эхокардиографы. Я даже не знаю, чего еще желать.
Любовь Антонова: Но ведь очереди не исчезли, в том числе на диагностические процедуры?
Константин Поляков: Специализированные учреждения нашего типа должны принять больного, посмотреть его диагностику и определить показания к вмешательству. Больные приезжают из районов или городских поликлиник, и у них часто не хватает обследований. Если послать его обратно в районную поликлинику, он еще не скоро пройдет диагностику. И нам приходится это восполнять. Получается, что мы компенсируем недостатки обеспеченности территориальных медицинских учреждений. К сожалению, налицо определенный разрыв. Государство насытило оборудованием ключевые звенья медицинской сети, такие как федеральные центры. Но не насыщены те, что дают самые большие показатели состояния здоровья населения, — первичное медицинское звено.
Любовь Антонова: Получается, вы все равно крайне недоступны обычному гражданину, живущему, скажем в Красноторовке? Да и в Калининграде тоже?
Константин Поляков: Мы должны оказывать помощь наиболее сложному контингенту больных. А к нам зачастую идут люди, которым не нужна такая высококвалифицированная помощь. Они должны лечиться на первом медицинском уровне. Поэтому тем, кому она показана, наша помощь действительно становится недоступной.
Здоровье населения зависит от нескольких факторов. Первый фактор — это первичная медицинская помощь, которая включает в себя взаимодействие врача с пациентом и его семьей. Мы не дошли до пациента, до его семьи. Второе — первичная медицинская помощь плохо оснащена медицинским оборудованием и персоналом. Там работают в основном пожилые медики, они не подготовлены на современном уровне. Большое им спасибо за то, что они с огромным трудом выполняют свой долг. Но современный врач не может поставить правильный диагноз без современного оборудования, это называется гадание на кофейной гуще, степень ошибки высока. Поэтому даже те большие вложения, которые абсолютно правильно делаются, не получают ожидаемого эффекта, потому что мы пока что не дошли до первого звена.
Елена Бегалиева: Я являюсь представителем первичного медицинского звена, работаю в частной клинике и в городской поликлинике одновременно. И в последней я могу сделать намного меньше, потому что не имею доступа к современным диагностическим аппаратам, а порой не обладаю даже банальным инструментарием для забора мазков. В результате сижу и выписываю направления в те учреждения, где могут обследовать. В частной медицинской клинике у меня есть все необходимое и даже больше.
Частные клиники нам помогают. Вот когда мы говорим об очередях, где пациенты не могут месяцами сделать диагностику, они придут к коллегам в частную клинику, получат нужное исследование
Мы работаем на этом рынке уже 15 лет, в девяти клиниках работают 650 специалистов. Через нас проходит огромная масса пациентов
Доктор перинатального центра вооружен до зубов. У нас есть прекрасные ультразвуковые аппараты экспертного класса, которые позволяют ставить диагнозы врожденных аномалий, пороков развития плодов внутриутробно
Любовь Антонова: Вместе с вами, монстрами медицинского рынка — государственными клиниками и центрами, — частная медицина выполняет огромную роль того самого «первичного звена». Когда человек не может или не хочет попасть к терапевту, к профильному специалисту в обычной поликлинике, он идет в частный медицинский центр.
Павел Колобухов: Мы работаем на рынке уже 15 лет, в девяти клиниках работают 650 специалистов. Через нас проходит огромная масса пациентов. Да, я согласен, мы иногда ошибаемся, как и все. Медицина — наука не точная, все знают. Но зайдешь в интернет — и прочитаешь массу негативных отзывов об анализах в частных клиниках, о том, что часто врачи в государственных учреждениях просят их переделать у себя в лаборатории.
Константин Поляков: Подождите, есть вещи, где степень ответственности чрезвычайно высока, допустим, нейрохирург операцию головного мозга не может провести с одним исследованием. Для того чтобы это сделать, нужно провести еще массу исследований, поэтому они дополнительно их назначают. Там, где все сделано нормально, никто ничего не переделывает. Нам же тоже это невыгодно, потому что мы экономим.
Александр Выговский: Современные исследования делаются на современных лабораторных устройствах, они имеют стандартную технологию изготовления анализов. И этот анализатор, — не важно, в какой клинике он при этом стоит, — делает одно и то же.
Любовь Антонова: Вы считаете, нет проблемы доверия между исследованиями, сделанными в частных лабораториях, и государственных, принадлежащих большим больницам?
Александр Выговский: Частные клиники нам помогают. Вот когда мы говорим об очередях, где пациенты не могут месяцами сделать диагностику, они придут к коллегам в частную клинику, получат нужное исследование. И это благо, не доверять тут нет повода. Есть другие обстоятельства. Например, случай с аритмией сердца, которая встречается у пациента раз в квартал. Когда приступ снимается, он идет в больницу. И он делает тонну диагностических исследований, совершенно ненужных. Такого человека нужно отправить к специалисту-аритмологу, сделать одно целевое обследование, понять причину и направить на процедуру. А обследование между приступами фактически здорового человека бесполезно, он теряет на них очень много времени.
Павел Колобухов: Извините, но мы работаем по определенным стандартам, по которым работает вся медицина. Я слежу за каждым врачом, чтобы этот стандарт не нарушался. И если мы видим гипердиагностику — наказываем врача. А уж на мою седую голову из-за таких случаев шишек тоже прибавится от экспертов страховых компаний.
На профилактических осмотрах мы часто обнаруживаем патологии. И если мы не даем допуск к работе, то человек, пока не избавится от недуга, не сможет вернуться к трудовой деятельности. Таким образом мы заставляем обратить внимание на свое здоровье
Я понимаю, насколько тяжело работать в первичном звене, скажем, доктору-акушеру в Краснознаменском районе, когда у него один специалист УЗИ на весь район.
Было бы большой победой, если бы удалось вывести специальную медицинскую помощь из категории первичного фондодержателя. Тогда сердечный больной быстрее попадет к кардиологу, а онкобольной — к онкологу.
Если мы говорим про гастроэнтерологическое направление, то я думаю, ни для кого не секрет, что существует очередь на колоноскопию. И эта очередь обусловлена не нехваткой оборудования, а все-таки формированием потока
Любовь Антонова: Насколько частная медицина, которая занимается и профосмотрами, может мотивировать человека заняться своим здоровьем, чтобы он пошел к доктору, исправил образ жизни?
Александр Гура: На профилактических осмотрах мы часто обнаруживаем патологии. И если мы не даем допуск к работе, то человек, пока не избавится от недуга, не сможет вернуться к трудовой деятельности. Таким образом мы заставляем обратить внимание на свое здоровье. Думаю, что помимо всего прочего, мы должны уметь разговаривать со своими пациентами и мотивировать их на поддержание здоровья. Сейчас пациент не несет за него никакой ответственности.
Павел Колобухов: Мы проводим десять тысяч осмотров в год. Каждый четвертый — с серьезной патологией и требует дальнейшего обследования и лечения. Каждый второй — нездоров. Другой вопрос, что профосмотры проводят только государственные учреждения, а частные организации делают их по собственному желанию. Что творится в частных структурах — для нас темный лес.
Любовь Антонова: Если вы видите, что случай требует госпитализации, может ли частная клиника дать направление?
Константин Поляков: Дело в том, что «Медэксперт» не является фондодержателем*, он не держит государственных денег, значит, за пациентом не идут деньги. Если случай есть, работает проверенная схема. Доктор отправляет в поликлинику по месту жительства, там он берет направление и поступает на госпитализацию. Фондодержатель не всегда посылает пациентов на госпитализацию, потому что он их держит при себе, получая деньги.
Любовь Антонова: А в поликлинике, чтобы получить направление в больницу, надо пройти семь кругов ада. Так нельзя ли частную медицину включить в систему ОМС и решить проблему?
Александр Выговский: Фондодержание — это тормоз в движении пациентов из первичного звена в специализированные центры. Потому что часто больных просто не посылают на дообследования — за каждым человеком уходит три копеечки. Поэтому фондодержание трансформировалось в фондоудержание. Выскочить из этого круга не просто, и люди, требующие специального внимания, здесь оказываются крепостными. Любая частная клиника может войти в ФОМС, они и сейчас работают со страховой медициной. Но система построена таким образом, что частные медцентры не смогут в нее включиться, пока не станут фондодержателями.
Любовь Антонова: Андрей, вы работали в государственных медучреждениях, почему ушли в частную медицину?
Андрей Костерин: Потому что мне кажется важным, чтобы у врача были все средства диагностики, которые необходимы. Если мы говорим про гастроэнтерологическое направление, в котором я работаю, то думаю, ни для кого не секрет, что существует очередь на колоноскопию. И эта очередь обусловлена не нехваткой оборудования, а формированием потока. Если мы прочитаем международные документы, то увидим, что пациент с родственниками, не страдающими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, должен проходить эту процедуру раз в пять лет. В остальное время ему достаточно делать скрининг, что уменьшило бы нагрузку на крупные стационары, и мы бы не пропустили онкологию. Наша организация с узкой направленностью, но довольно востребованной, готова работать по системе ОМС. Но вопрос в тарифах. Они должны соответствовать амортизации той техники, которую мы используем.
Александр Выговский: Было бы большой победой, если бы удалось вывести специальную медицинскую помощь из категории первичного фондодержателя. Тогда сердечный больной быстрее попадет к кардиологу, а онкобольной — к онкологу. У первичного звена большой фронт работы, и надо поднимать квалификацию врачей, которые там работают. У нас в центре четыре раза в год проходят конференции. Должна работать современная практика повышения квалификации, чтобы сократить ходьбу пациента через многие диагностические центры, а сразу направить его по нужному адресу.
Елена Бегалиева: Пока заработная плата врачей будет зависеть от количества направленных или не направленных в то или иное учреждение пациентов, ничего не изменится. Врачи будут стараться не направлять пациентов, держать их при себе. И это катастрофа.
Пока заработная плата врачей будет зависеть от количества направленных или не направленных в то или иное учреждение пациентов, ничего не изменится. Врачи будут стараться не направлять пациентов, держать их при себе
Диагностика улучшается, и в ближайшее время автомобили скорой помощи будут оснащены биохимическими лабораториями
Невозможно исправить ситуацию без насыщения первичного звена техникой. Частная медицина могла бы в этом поучаствовать
Любовь Антонова: Неужели нет пути преодоления этой проблемы? Как же сделать диагностику доступной, а лечение качественным?
Иван Марчук: Диагностика улучшается, и в ближайшее время автомобили скорой помощи будут оснащены биохимическими анализаторами. То есть доставлять людей мы будем не просто с жалобами, но и с максимально доступными объективными данными.
Павел Колобухов: Мы готовимся к выездам бригад, оснащенных по последнему слову техники в районные центры Калининградской области. Будет ли это бесплатно для населения, — вопрос, повисший в воздухе. Если мы договоримся с государством по тарифам, то для многих это будет бесплатно. Таким образом мы сможем сделать анализ, с которым пациент уже поедет в кардиоцентр или куда ему необходимо.
Ольга Грицкевич: Я бы хотела ответить, что акушерско-гинекологическая служба в Калининградской области доступна. Специалисты перинатального центра берут шефство над районами, дают консультации врачам и, если нужно, принимают пациентов на дообследования. И я понимаю, насколько тяжело работать в первичном звене, скажем, доктору-акушеру в Краснознаменском районе, когда у него один специалист УЗИ на весь район.
Константин Поляков: Мы неоднократно анализировали ситуацию и пытались ответить на вопрос, почему люди не едут работать в небольшие районы. И дело не в материальных условиях. Врач поедет туда только в том случае, если у него будут нормальные условия для работы. Если его не посадят в пустой кабинет, где от него будут требовать вылечить человека. Нормальный человек задумается, стоит ли ему туда ехать.
Павел Колобухов: Могу сказать, что оснащение 200 квадратных метров поликлиники сегодня стоит 10 миллионов рублей.
Константин Поляков: Невозможно исправить ситуацию без насыщения первичного звена техникой. Частная медицина могла бы в этом поучаствовать. Если коллеги смогут сделать, например, колоноскопию, возможно, стоит рассмотреть вопрос о поднятии тарифа на три копейки, но заплатить частной клинике. И это будут меньшие деньги, чем те, которые понадобятся на оснащение первичного звена. Тогда и появится доступность медицинского обслуживания.
*
Фондодержание — экономический механизм, при котором субъекту первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) дается право управления средствами оплаты медицинских услуг (фондами), оказанных прикрепленным застрахованным гражданам сторонними медицинскими организациями-исполнителями. Фондодержание основано на подушевом принципе оплаты первичной медико-санитарной помощи.
Екатерина Вострилова
Фотографии Егор Сачко
